Кого считать мертвым: как менялись представления о границе между жизнью и смертью
Анатомический театр в Лейденском университете в начале XVII в.
Фото
wikipedia.org

В XVIII веке Европу наводнили брошюры с жуткими историями припадков, жертвы которых утрачивали признаки дыхания или сердцебиения. Их принимали за мертвецов, опускали в могилы, и они приходили в сознание в гробу, когда спастись было уже невозможно.

Страх перед этим готическим кошмаром на протяжении XVIII в. набирал силу, а в следующем только укрепился. Эдгар Аллан По использовал подобный кошмар для своего рассказа «Преждевременное погребение», опубликованного в 1844 г.

Эдгар Аллан По

Напуганные подобными рассказами семьи приобретали гробы, оборудованные веревкой и колокольчиком, чтобы их не до конца почившие близкие смогли поднять тревогу.

В XIX в. во многих немецких городах строились изукрашенные «усыпальницы ожидания», где тела, выглядящие мертвыми, можно было хранить до тех пор, пока они не начнут разлагаться. Одно из таких учреждений во время поездки в Мюнхен в начале 1880-х гг. посетил Марк Твен.

Марк Твен

Все это была затейливая трата времени: страхи перед погребением заживо подкреплялись скорее слухами, нежели фактами. Но, не имея быстрого и надежного способа установить смерть, врачи не могли успокоить сомневающихся родственников. Один медик рекомендовал ставить пациентам клизмы из табачного дыма. Если они не реагировали, их можно было уверенно считать мертвыми.

К середине XIX в. многие врачи стали осваивать новое изобретение — стетоскоп. Даже слабое «тук-тук» говорило о том, что пациент еще жив. Лишь продолжительное молчание сердца стало считаться надежным признаком того, что человек действительно умер.

Кого считать мертвым: как менялись представления о границе между жизнью и смертью
Мари Франсуа Ксавье Биша, французский доктор XVIII века

Уже [Ксавье] Биша понимал, почему остановка этого органа — подходящий критерий для определения смерти. Наряду с мозгом и легкими сердце принадлежит, как уже было сказано, к трем столпам жизни. Если оно отказывает, отказывают и остальные два.

В XX в. ученые опишут прекращение работы этих органов на клеточном уровне. Сердце может остановиться при недостаточном притоке кислорода из легких — если те повреждены или заполнены жидкостью.

Клетки сердца нуждаются в кислороде и сахарах, чтобы получать энергию, а без нее не способны сокращаться. Если они не сокращаются, сердце не может подавать кровь к мозгу. Мозговые клетки потребляют еще больше кислорода, чем сердечные, и при его дефиците начинают гибнуть через несколько минут.

Но и удар по голове может остановить сердцебиение. При ударе мозг вжимается в свод черепа, нежные кровеносные сосуды рвутся. Изливается кровь, мозг разбухает и выдавливается в затылочном направлении, к отверстию в основании черепа. В результате перекрываются кровеносные сосуды, несущие кислород большим участкам мозговых тканей. Мозговой ствол — часть мозга, которая посылает сигналы сердцу биться, а легким дышать, — нередко гибнет первым.

Биша был прав, полагая, что если врачи поймут смерть, то они лучше научатся спасать жизнь. Они научились лечить потерю крови переливаниями. Они научились справляться с отравлениями и бороться с патогенными микроорганизмами.

Кого считать мертвым: как менялись представления о границе между жизнью и смертью
Рембрандт, «Урок анатомии доктора Тульпа», 1632

Ближе к середине XX в. американские врачи столкнулись с чередой эпидемий полиомиелита, после которых тысячи детей оставались парализованными и медленно умирали от удушья.

Инженеры разработали для маленьких пациентов дыхательный аппарат «железное легкое». В нем применялись насосы, создававшие вокруг груди ребенка отрицательное давление и способствующие свободному течению воздуха в легкие. По сути, три столпа жизни получали подпорку до того времени, пока организм ребенка не справится с вирусом и не восстановит способность самостоятельно дышать.

К 1950-м гг. на смену «железному легкому» пришли трубки, нагнетающие воздух непосредственно в дыхательные пути пациента. Благодаря появлению вакцины от полиомиелита эпидемии параличей ушли в прошлое, но врачи продолжали использовать искусственную вентиляцию легких при лечении других пациентов: провалившихся под лед, жертв передозировки наркотиков, недоношенных младенцев — всех, кто нуждался в поддержке дыхания.

Однако французские неврологи Пьер Молларе и Морис Гулон пришли к выводу, что вентиляция — палка о двух концах. Она спасла много жизней, но в некоторых случаях лишь растягивала умирание. У пациентов с обширным повреждением мозга вентиляция поддерживала работу сердца и легких — но мозг-то не восстанавливался!

Молларе и Гулон старательно фиксировали результаты лечения этих страдальцев и обнаружили, что вентиляция не приводит их в сознание. Как правило, пациенты умирали через несколько часов или дней. Вентиляция, по-видимому, лишь продлевала терзания их родных.

Это бесперспективное состояние было, по словам Гулона, «новым, доселе не описанным». На одной из конференций 1959 г. они с Молларе дали ему название: coma dépassé — «запредельная кома».

Современная медицина поставила под сомнение привычную черту смерти — точно так же, как она изменила наше понимание рождения.

Начало жизни не подчинялось нашему контролю, пока исследователи стволовых клеток не научились превращать заурядную клетку кожи в эмбрион, потенциально способный стать человеком или чем-то новым, вроде органоида мозга. Смерть когда-то тоже была неизбежной, если один из трех столпов Биша рушился. Теперь же искусственная вентиляция пошатнула «правило» Биша, породив новую вариацию жизни.

Другие врачи разделяли тревоги Молларе и Гулона по поводу coma dépassé.

По горькой иронии, coma dépassé явилась на сцену своевременно. В то время как искусственная вентиляция оставляла пациентов в ловушке безысходности, хирурги-трансплантологи учились спасать жизни, пересаживая органы от доноров к реципиентам.

В 1954 г. бостонский хирург Джозеф Мюррей заменил пациенту больную почку почкой его брата-близнеца. Найти людей, согласных пожертвовать этот орган, было непросто, к тому же донорский материал мог вообще не подойти пациенту. Если же речь шла о сердце или поджелудочной железе, то этим органом поделиться вообще никто не мог — за неимением парного.

Кого считать мертвым: как менялись представления о границе между жизнью и смертью
Энрике Симоне, «У неё было сердце», 1890
Фото
wikipedia.org

Мюррей и его коллеги решили изымать нужные органы у только-только умерших людей, но у этого метода оказались свои недостатки. Хирургам-трансплантологам приходилось готовиться к изъятию органа, пока пациент был еще жив. Затем, прежде чем хвататься за скальпель, им приходилось ждать, когда остановится сердце и врач официально констатирует смерть потенциального донора. Чем больше времени проходило между смертью и пересадкой, тем сильнее разлагались органы и тем хуже становились перспективы для реципиентов.

Тем временем трансплантологи видели, что все больше и больше пациентов в состоянии coma dépassé лежит в ожидании смерти при сохранности органов.

Некоторые врачи тихонько брали инициативу в свои руки. Они подготавливали пациента к пересадке органа и привозили каталку со вторым пациентом, находящимся в coma dépassé. Отключали искусственную вентиляцию легких и дожидались надежного признака смерти — остановки сердцебиения. Затем как можно скорее извлекали орган у донора и пересаживали его живому пациенту. Эта процедура сокращала время пересадки, но даже за столь короткий срок органы могли испортиться.

Бельгийский хирург Ги Александр решил, что не станет больше ждать так долго. Готовясь провести пересадку почки, Александр выбрал пациента с необратимыми повреждениями мозга, у которого отсутствовали признаки мозговой активности. Не отключая ИВЛ, он извлек почку, которую тут же пересадил новому хозяину. Донор вскоре умер, а пересаженная почка продолжила работать без перерыва. Она проработала еще три месяца, но затем пациент Александра скончался от сепсиса.

В 1966 г. Александр описал свои действия на одной из конференций хирургов. Но врачи в аудитории не поддержали его.

Председательствующий на конференции попросил поднять руки хирургов, которые согласны с определениями жизни и смерти, данными бельгийцем, и готовы последовать его примеру. Поднялась только одна рука — самого Александра.

В 1967 г. Бичер собрал в Гарварде рабочую группу с целью установить, как классифицировать это загадочное новое состояние. В нее вошли Мюррей и другие врачи, а также юрист и богослов.

Между членами свежеобразованной комиссии тут же вспыхнули ожесточенные дебаты, продлившиеся несколько месяцев, но в итоге все пришли к консенсусу и в 1968 г. опубликовали отчет в The Journal of the American Medical Association. В работе предлагался новый критерий констатации смерти пациента — смерть мозга.

Комиссия согласилась, что медицине следует избавляться от устаревших представлений о жизни и смерти. Остановка сердца когда-то была надежным способом констатировать смерть, поскольку приводила также к отказу легких и мозга. Теперь же врачи располагали возможностями поддерживать сердцебиение даже тогда, когда мозг был безнадежно поврежден.

«Нынешние усовершенствования способны возвратить „жизнь“ в ее древнем понимании стабильного дыхания и непрерывного сердцебиения», — сообщала комиссия.

Бичер и его коллеги заключили слово «жизнь» в кавычки. Обширные повреждения мозга зачастую не оставляли пациентам ни малейшей надежды вернуться в сознание, заявила комиссия. Если врачи установят, что наступил «синдром смерти мозга», как обозначили его в отчете, то пациента пора считать мертвым.

Кого считать мертвым: как менялись представления о границе между жизнью и смертью
Михил ван Миревельт, «Урок анатомии доктора Виллема ван дер Меера», 1617

Комиссия рекомендовала врачам провести ряд проверок, прежде чем сделать это заявление. Линии ЭЭГ пациента должны быть прямыми. Зрачки — неподвижными и суженными. Врачам следует отключить аппарат ИВЛ на несколько минут, чтобы убедиться, что пациент не способен дышать самостоятельно.

Некоторые члены комиссии считали, что врачам следует повторять эти тесты три дня подряд. Но трансплантологи сочли такую задержку слишком долгой — их пациенты не могли дожидаться органов столько времени. Они убедили своих коллег понизить рекомендательный срок до одного дня. После этого врач мог объявлять пациента мертвым и отключать вентиляцию.

Комиссия советовала медикам никогда не менять этот порядок действий:

«В противном случае врачи будут отключать дыхательный аппарат человеку, который по букве нынешнего закона в его строгом понимании все еще жив», — предостерегали ее члены.

Доклад комиссии изобиловал ценными практическими указаниями, но ему безнадежно недоставало аргументированности. Бичер и его соавторы просто утверждали, что пациентов с синдромом смерти мозга следует считать мертвыми, никак не обосновывая это. Они затронули глобальные вопросы, которые повисли в воздухе. В частности, когда комиссия утверждала, что у людей с синдромом смерти мозга нет надежды на возвращение сознания, имелось ли в виду, что сознание — квинтэссенция жизни?

Эти лакуны были обойдены вниманием при публикации отчета. Газета The New York Times поместила его на первую полосу под заголовком «Гарвардский совет настаивает на определении смерти через состояние мозга» («Harvard Panel Asks Defi nition of Death Be Based on Brain»).

Врачи США и других стран вскоре присоединились к этому предложению. Десятилетие спустя, оглядываясь на работу комиссии 1967 г., гарвардский хирург Уильям Свит оценивал ее как безусловный успех.

Постепенно это признание закрепилось и юридически. Штаты начали вводить так называемый комплексный мозговой стандарт: человек с «необратимым прекращением всех функций всего мозга, включая его ствол» юридически считался мертвым.

Отрывок из книги Карла Циммера «Живое и неживое: В поисках определения жизни». М.: Издательство Альпина нон-фикшн, 2022.

Читайте книгу целиком
Читайте книгу целиком
Узнать цену

Как отличить живое от неживого? Где пролегает граница между ними? На первый взгляд, детские вопросы. И тем не менее уже много столетий ученые и философы не могут прийти к удовлетворяющему всех ответу. Этой теме — что такое жизнь — и посвящена новая книга Карла Циммера.