Второе пришествие туберкулеза

Со смертельной болезнью кучно живущих горожан удалось справиться только во второй половине ХХ века, но в первой половине XXI века она снова дала о себе знать

На макроснимке отображена морфология колонии Mycobacterium tuberculosis. До сих пор колонии микобактерии туберкулеза отличают от других микроорганизмов по бесцветной неровной поверхности. Иллюстрация: Олег Сендюрев/«Вокруг света» по микрофотографии Mycobacterium tuberculosis Dr. George Kubica/CDC и иллюстрации Земли F. Espenak/GSFC/NASA

В конце мая в США и Европе разразился скандал. Выяснилось, что американец Эндрю Спикер, больной тяжелой формой туберкулеза, известной как XDR-TB (эта форма болезни не поддается большинству известных противотуберкулезных препаратов), совершил путешествие. 13 мая он улетел из Атланты в Париж, затем в Греции вступил в брак, вместе с супругой слетал в Рим, Прагу и Монреаль, откуда вернулся в США на автомобиле. Лишь по возвращении в Штаты больной был помещен в респираторный карантин. Спикер знал о своем заболевании, но, тем не менее, не пожелал изменить свои планы, а специалисты из Центра по предупреждению инфекционных заболеваний (Centers for Disease Control, CDC) не смогли ему помешать. Теперь медики бьют тревогу и объявляют в розыск всех, кто мог контактировать с больным. Эта история доказывает, что тезис, будто туберкулез остался в прошлом, увы, ошибочен. Даже в наше время, несмотря на все успехи вакцинации и химиотерапии, почти треть населения нашей планеты инфицирована возбудителями туберкулеза.

Возбудители

К оным относятся бактерии из рода Mycobacterium, в первую очередь Mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулеза, МБТ). МБТ размножается чрезвычайно медленно: одно деление за 16–20 часов, (для сравнения, кишечная палочка делится каждые 20 минут). Эта бактерия может в течение нескольких недель сохранять жизнеспособность в сухом состоянии. МБТ устойчива к «мягким» дезинфицирующим агентам, а такой «жесткий» агент, как хлорка, гарантированно убивает МБТ только через нескольких часов.

В соответствии со строением клеточной стенки МБТ относят к грам-позитивным бактериям, однако на самом деле по «каноническому» методу Грама (Hans Christian Gram, 1853–1938) микобактерия не окрашивается. Именно разработка специального метода окрашивания позволила Коху увидеть под микроскопом и описать МБТ. Высокая устойчивость МБТ за пределами человеческого организма и преимущественное поражение органов дыхания определили главный путь распространения инфекции — воздушно-капельный.

Также заражение может произойти через нестерилизованную посуду и столовые приборы, которыми пользовался больной туберкулезом (кто-нибудь может представить себе ресторан, в котором стерилизуют посуду?). Напротив, автору приходилось наблюдать, как в баре одного университетского городка в Нидерландах кружки мыли путем погружения в емкость со стоячей водой (то есть к концу рабочего дня в этой емкости собиралась коллекция микробов из слюны всех посетителей).

В начале XX века в США больных туберкулезом выселяли в отдельные домики, чтобы они не заражали членов своей семьи и других людей. Фото: George Grantham Bain Collection из архива Библиотеки Конгресса США

Симптомы

В организме 90% инфицированных людей действует бессимптомная латентная инфекция. Вероятность того, что инфицированный человек в течение жизни заболеет, не превышает 0,1. Но если заболевшего не лечить, то активная форма туберкулеза приводит к смерти более чем в половине случаев. Симптомы туберкулеза включают боль в груди, не прекращающийся более трех недель кашель, откашливание крови, жар, ночное потение, потерю аппетита и веса, бледность, быструю утомляемость.

Очень медленный рост микобактерий-возбудителей делает диагностику туберкулеза довольно сложной. Полная медицинская оценка туберкулеза подразумевает, кроме общего осмотра, рентгенографию грудной клетки, серологические тесты, бактериальный посев и туберкулиновый кожный тест. Болезнь получила название в честь туберкул — характерных бугорков или узелков в тканях, образующихся в организме в месте внедрения микобактерий.

Туберкулез поражает в первую очередь легкие, но может также распространяться на костную ткань, суставы, лимфатические узлы, кожу, нервную систему, почки и другие органы… Проще сказать, что туберкулез редко поражает сердце, скелетные мышцы и поджелудочную железу. Болезнь начинается, когда МБТ попадает в альвеолы легких. Здесь образуется первичный очаг инфекции, или очаг Гона (Anton Ghon, 1866–1936), откуда с лимфой и кровью МБТ распространяется по организму.

История болезни

Туберкулез нанес беспрецедентный удар по человеческой культуре. Среди его жертв писатели (Кафка, Мопассан, Чехов, Платонов, Леся Украинка, Бальзак, Стивенсон, Байрон, Вальтер Скотт), художники (Модильяни, Кустодиев), политические деятели (Симон Боливар, Людовик XIII, Карл IX), ученые (Белл, Френель, Цельсий, Спиноза).

Роберт Кох открыл бактерии, ответственные за заражение человека сибирской язвой, туберкулезом и холерой. Постулаты Коха (последовательность методов выявления болезнетворных бактерий) до сих пор остаются руководством к действию для современных эпидемиологов и микробиологов

Возбудитель туберкулеза — микобактерия туберкулеза (МБТ) — вероятно, существовал до появления современного человека: он был обнаружен в останках бизона возрастом 17000 лет. Полагают, что эту напасть человечество получило «в нагрузку» к одному из своих самых полезных приобретений — домашнему скоту. Самый древний из известных науке больных туберкулезом был мумифицирован в Древнем Египте (благодаря чему и сохранился) задолго до нашей эры. В V веке до н. э. Гиппократ описывал туберкулез (греки называли его «фтизис») как самую распространенную болезнь своего времени. Учитывая почти обязательный летальный исход, он советовал коллегам не приходить к туберкулезным больным, чтобы последующая смерть пациента не портила репутацию врача (это тот самый Гиппократ, чья клятва до сих пор служит «манифестом» врачебной этики).

Первые догадки об инфекционной природе болезни появились в XVII веке. В 1699 году в одном из городов Италии был выпущен эдикт, обязывающий сообщать о смертях от туберкулеза специальным служащим, которые должны были заниматься дезинфекцией вещей, оставшихся после покойного. Однако существовала и альтернативная точка зрения: больных туберкулезом считали вампирами. Действительно, симптомы (или улики?) совпадали: налитые кровью глаза, болезненно-чувствительные к яркому свету, бледность, отхаркивание крови, приводящее к ее потере, которую можно пополнить только за счет чужой крови. Истощение и хроническую усталость «вампиров» логично объясняли бессонными ночами, проведенными на шабашах или в поисках жертв.

Поиски спасения

Первый шаг к лечению туберкулеза сделал в XIX веке страдающий от этой болезни студент из Силезии Герман Бремер (Hermann Brehmer, 1826–1889). Врачи посоветовали ему сменить климат на более «здоровый», Бремер отправился в путешествие по Гималаям и вернулся выздоровевшим. После этого он занялся медициной и в 1854 году представил диссертацию с сенсационным на то время названием: «Туберкулез — излечимая болезнь». В 1859 году Бремер построил в Грёберсдорфе (Groebersdorf) заведение, в котором пациенты питались качественными продуктами и должны были подолгу находиться на свежем воздухе среди хвойных деревьев. Это заведение стало первым санаторием.

То ли интуитивно, то ли случайно найденный в XIX веке способ улучшения состояния больных туберкулезом сейчас имеет научное объяснение: избыток кислорода и солнечные лучи вредны для МБТ, а сбалансированное питание и «правильный» образ жизни улучшают работу иммунной системы. Однако даже в лучших санаториях XIX — начала XX веков половина пациентов умирала в течение года после поступления.

В то же самое время было сделано несколько открытий, послуживших фундаментом для понимания причин туберкулеза. Для начала в 1865 году французский врач Антуан Вильмен (Jean Antoine Villemin, 1827–1892) доказал инфекционную природу болезни. В 1882 году великий микробиолог Роберт Кох (Heinrich Hermann Robert Koch, 1843–1910) изобрел способ окрашивания, который позволил ему увидеть, идентифицировать и описать возбудителя болезни — палочку Коха, за что в 1905 году Кох получил Нобелевскую премию.

Другое открытие «нобелевского класса» — рентгеновские лучи — позволило точно оценивать тяжесть и прогрессию болезни. Важный инструмент для диагностики туберкулеза изобрел в 1890 году неутомимый Кох — водно-глицериновый экстракт из микобактерий под названием «туберкулин», изначально предложенный для лечения, но оказавшийся неэффективным.

Реакция Манту — это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез. Бугорок измеряют через 72 часа после инъекции. Фото: CDC

Австриец Клеменс Пирке (Clemens Peter Pirquet von Cesenatico, 1874–1929) обнаружил, что при повторном контакте больного с туберкулезным антигеном (то есть туберкулином) проявляется аллергическая реакция (попутно ввели в науку понятие «аллергия»). Пирке предложил наносить туберкулин на кожу для диагностики туберкулеза (реакция Пирке), а чуть позже французский врач Шарль Манту (Charles Mantoux, 1877–1947) стал вводить туберкулин внутрикожно — так был изобретен широко применяемый до сих пор туберкулиновый кожный тест, который часто называют реакцией Манту. На месте внутрикожной инъекции через несколько дней образуется бугорок (по-научному называется красиво — «индурация»), размер которого позволяет судить о наличии МБТ: для людей, не относящихся к группе риска, индурация меньше 15 мм говорит об отсутствии МБТ.

Далее, используя специальные питательные среды, снижающие вирулентность возбудителя туберкулеза, микробиолог Леон Кальмет (Leon Charles Albert Calmette, 1863–1933) совместно с Камилем Гереном (Jean-Marie Camille Guerin, 1872–1961), вывел непатогенный штамм под названием BCG (Bacillus Calmette — Guerin), который до сих пор применяется для профилактической вакцинации.

Однако все эти важные открытия мало улучшили ситуацию: в 1815 году туберкулез был причиной каждой четвертой смерти в Англии, а в 1918 году во Франции туберкулез был ответственен за каждую шестую смерть. Первые антибиотики были открыты в 1930-е годы и представлялись панацеей против инфекционных болезней, но они оказались неэффективны против МБТ.

Кеннет Кастро (Kenneth Castro), руководитель Отдела ликвидации туберкулеза, и Мартин Сетрон (Martin Cetron), руководитель Отдела глобальных миграций и карантина Центра по предупреждению инфекционных заболеваний (США), рассказывают о том, какие меры они предпринимают в связи с разразившимся скандалом. Фото: James Gathany/CDC

Лишь в 1943 году из микроскопического гриба Streptomyces griseus был получен первый антибиотик, предотвращающий размножение микобактерии туберкулеза, — стрептомицин. Открыватель стрептомицина — американский ученый Сельман Ваксман (Selman Waksman) — уже в 1952 году получил Нобелевскую премию. Во фтизиатрии (отрасль медицины, занимающаяся туберкулезом) началась эра химиотерапии, продолжающаяся до настоящего времени. Через 2400 лет после первого научного описания болезни Гиппократом стало возможным эффективное лечение туберкулеза даже на поздних стадиях (в дополнение к малоэффективному общеукрепляющему «оздоравливанию» в санаториях). Смертность от туберкулеза стала быстро снижаться.

Современная ситуация

Начиная с 1950-х годов широкое применение антибиотиков и вакцинации привели к значительному снижению смертности от туберкулеза. Например, в США на сто тысяч жителей в 1953 году приходилось 19700 смертей от туберкулеза, а в 1980 году — около 1900, в 10 раз меньше. Из-за успехов в борьбе против туберкулеза человечество и медики «расслабились». Финансирование исследований и медицинских мероприятий сократилось, к профилактическим мерам стали относиться менее ответственно (например, мало кто сейчас вспоминает о флюорографии грудной клетки, которая в СССР была обязательной, поголовной и ежегодной).

В то же время широкое применение антибиотиков привело к отбору штаммов, устойчивых одновременно к антибиотикам нескольких классов. Больные СПИДом, наркоманы и пациенты, перенесшие трансплантацию, имеют крайне ослабленный иммунитет, и поэтому становятся легкими жертвами туберкулеза. Например, риск перехода латентной формы туберкулеза в активную для больных СПИДом достигает 50%, а для остального населения — всего 10%.

Все это привело к тому, что в конце 1980-х годов частота случаев туберкулеза в мире снова стала расти. В 1993 году ВОЗ объявила в связи с туберкулезом о глобальной критической ситуации. По данным ВОЗ, около 9 миллионов человек заболевает ежегодно (в 2005 году 8,8 миллиона новых случаев), около 2 миллионов человек в год умирает от туберкулеза; из них 10% инфицированы ВИЧ.

Туберкулез является наиболее частой непосредственной причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных. Наиболее распространен туберкулез в бедных странах с низким качеством медицинского обслуживания. Как всегда, больше всех страдает Африка южнее Сахары — 356 новых случаев ежегодно на сто тысяч жителей (не спасает жаркий климат!). Ситуация в Азии и Северной Африке чуть получше — 200–300 случаев на 100 тысяч человек; в странах бывшего Советского Союза и в Латинской Америке «еще лучше» — 50–100 случаев. В странах Запада регистрируют менее 50 случаев на сто тысяч жителей (в США даже меньше 5).

Муж женщины по имени Лакшми заболел туберкулезом и успешно вылечился благодаря программе DOTS. К несчастью, Лакшми успела заразиться до того, как ее муж закончил курс лечения. Ее состояние ухудшилось настолько, что она не была в состоянии вести домашнее хозяйство и воспитывать детей. После того, как ее муж вылечился, Лакшми прошла шестимесячный курс лечения DOTS и смогла вернуться к семье. Фото: P. Virot/WHO

Частота появления больных туберкулезом резко отличается для мегаполисов и сельской местности. Например, в Лондоне регистрируется 40 случаев на 100 тысяч человек, а на аграрном юго-западе Англии — менее 5 случаев. Как и во времена Достоевского, туберкулез остается в первую очередь болезнью скученно живущих горожан. Успехи в борьбе с туберкулезом в богатых странах частично нейтрализуются за счет массовой иммиграции выходцев из бедных стран, в которых туберкулез широко распространен: если хорошая медицина не идет к больным, то больные эмигрируют к хорошей медицине. ВОЗ инициировала специальные международные программы по борьбе с туберкулезом — «DOTS» и «Stop TB strategy». Результатом этих программ стала стабилизация или снижение частоты новых случаев заболевания на душу населения в мире, однако общее число новых случаев продолжает расти — ведь население растёт опережающими темпами.

Итак, туберкулез уже не так страшен, как сто лет назад. Современные достижения медицины позволяют вылечить большинство больных туберкулезом, но эти достижения далеко не всем доступны. Из-за распространения ВИЧ, а также штаммов МБТ, устойчивых к нескольким классам антибиотиков, туберкулез остается глобальной проблемой человечества.

Читайте также в журнале «Вокруг Света»:

Сергей Авилов, 07.06.2007