Ваш браузер устарел, поэтому сайт может отображаться некорректно. Обновите ваш браузер для повышения уровня безопасности, скорости и комфорта использования этого сайта.
Обновить браузер

Шел в комнату, попал в другую: 5 человеческих ошибок, которые привели к серьезным последствиям

4 марта 2021

Крупнейшая авиакомпания Австралии Qantas запустила новую услугу — перелеты по стране в неизвестном направлении, или mystery flights: купив билет, пассажир только при посадке узнает, куда прилетел. Интересный вариант проведения досуга. Другое дело, когда такого рода неожиданности происходят по ошибке. Последствия этого могут быть весьма неприятными. Хотя и не всегда.

В марте 2019 года с пассажирами одной большой европейской авиакомпании приключился казус: они садились в самолет в Лондоне, намереваясь вскоре оказаться в германском Дюссельдорфе, а вместо этого спустя примерно 1,5 часа оказались в столице Шотландии Эдинбурге: экипаж ошибся. Как тут не вспомнить известную российскую песню про Петербург и Ленинград. Примечательно, что и у Qantas , и у «большой европейской авиакомпании» были предшественники, и очень известные. Мы о Христофоре Колумбе и его путешествии в Америку, к примеру. То есть он-то полагал, причем до самой своей смерти, что добрался до Азии, до Филиппин и Индонезии, если конкретнее, и вот тут рядом где-то должна быть Япония, в которую он собирался...

Как открыть континент, хотя совсем не собирался

Мореплаватель потратил десять лет в поисках финансирования своего предприятия: нахождения более быстрого и безопасного морского пути из Европы в Азию через запад, а не в обход Африки и Аравийского полуострова. Надо сказать, что в отношении существования такого пути многие с ним были тогда согласны, в частности члены комиссии, назначенной испанской королевой Изабеллой I Кастильской для оценки «инвестиционной привлекательности» проекта, которые и дали положительное заключение.

Шел в комнату, попал в другую: 5 человеческих ошибок, которые привели к серьезным последствиям
Планируя свое путешествие в Азию, Колумб руководствовался примерно такой картой работы астронома Паоло Тосканели. Слева и справа на ней изображены соответственно Азия и Европа с Африкой, а остров, обозначенный словом Cippangu, — это, по мнению картографа, Япония. Силуэт обеих Америк добавлен на карту уже в наше время для сравнения представлений большого числа европейцев в XV веке об устройстве планеты с реальным положением дел

Путаница началась с ошибки в расчетах итальянского астронома Паоло Тосканели: он неправильно вычислил длину Азии и расстояние между Лиссабоном и Японией и в 1474 году написал письмо португальскому королю, в котором описал удобный путь в Азию через Атлантику. Это письмо прочитал Колумб, все распланировал и отправился по Европе в поисках спонсоров.

Неудивительно, что когда в третьем часу утра 12 октября 1492 года впередсмотрящий на одном из трех его кораблей заметил землю, Колумб решил что вот она, Индия. И вся Европа его тогда поддержала — осознание масштаба произошедшей ошибки пришло много позже.

Как все тщательно посчитать и ошибиться в главном

Ну в пятнадцатом-то веке и не так можно было ошибиться, скажете вы, а вот в наше просвещенное время такое невозможно. Действительно, так не ошибаются. Ошибаются по-другому. В 1994 году Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства США, то есть НАСА, решило отправить к Марсу (это ведь почти как к другому континенту в каком-то смысле) две автоматические межпланетные станции в рамках программы Mars Surveyor ’98 : аппарат Mars Polar Lander , предназначавшийся к посадке на поверхность планеты в районе полюса для исследования почвы и климата, и Mars Climate Orbiter , который должен был, оставаясь на орбите над Красной планетой, сначала служить спутником-ретранслятором для Polar Lander , а потом, когда тот завершит миссию, летать над Марсом и изучать его атмосферу и климат.

Шел в комнату, попал в другую: 5 человеческих ошибок, которые привели к серьезным последствиям
Здесь Mars Climate Orbiter показан во время испытаний. Аппарат весил 634 кг (включая 291 кг топлива) и имел размеры 2,1×1,6×2,0 м. Американским налогоплательщикам программа Mars Surveyor ’98, частью которой стал запуск Orbiter, обошлась в 327,6 млн долларов, включая стоимость постройки и вывода двух аппаратов в космос. Единственным научным результатом программы можно считать снимок Марса, сделанный камерой Orbiter с расстояния 4,5 млн км

Запуск Orbiter был назначен на 11 декабря 1998 года и прошел штатно, через девять месяцев аппарат без происшествий достиг окрестностей Марса, а когда стал выполнять маневры в атмосфере для выхода на нужную орбиту, связь с ним оборвалась — аппарат погиб.

Комиссия, призванная расследовать причины произошедшего, работала примерно полтора месяца и установила, что траектория Orbiter при сближении с Марсом оказалась вполовину ниже предельно допустимой — тот на высокой скорости вошел в атмосферу на высоте 57 км (вместо расчетных 110 км) и сгорел. Причиной этого был заложенный разработчиками конфликт в ПО: часть оборудования и софта создала компания Lockheed Martin , программисты которой использовали для расчетов силы/веса британскую единицу фунт-сила (pound-force) , а их коллеги из НАСА пользовались международной системой СИ, где то же измеряется в ньютонах. Привести все к одной системе забыли. Интересно, что комиссия признала причиной возникновения такой ошибки недостаточное финансирование проекта, из-за которого не были соблюдены все процедуры проверки. Кстати, Mars Polar Lander также не выполнил возложенных на него задач, разбившись при посадке на Марс по неизвестной причине.

На Земле, как в космосе. Только дороже

Исследования космоса многим кажутся сегодня пустой тратой бюджетных средств. «Лучше бы на что-нибудь полезное потратили все эти сотни миллионов», — говорят такие люди. На что-нибудь полезное — это, например, на общественный транспорт. Извольте: французская государственная железнодорожная компания SNCF потратила 15 млрд евро на обновление парка региональных поездов TER , заказав новенькие вагоны и локомотивы у компаний Alstom и Bombardier — всего 1860 поездов.

Когда после многочисленных задержек оба производителя в 2014 году все же начали поставки, выяснилось, что новые составы на несколько сантиметров шире, чем нужно и не смогут войти на некоторые станции, а именно примерно на 1300 из 8700 имеющихся во Франции платформ. Особенно «пострадал» юг страны. Дело в том, что при постановке технического задания производителям заказчики измерили стандартную ширину платформ более поздней постройки, а платформы, построенные двадцатью и более годами раньше, были шире. Стоимость работ по сужению платформ оценили в еще 50 млн евро, хотя комментаторы утверждали, что эта сумма может и должна увеличиться.

Шел в комнату, попал в другую: 5 человеческих ошибок, которые привели к серьезным последствиям
Героями этой истории стали поезд Regio 2N(на фото) от Bombardier и его аналог-конкурент Régiolis от Alstom

Спустя примерно год, когда скандал было поутих, выяснилось, что Regio 2N не только слишком широкий для французских платформ, но еще и слишком высокий для итальянских тоннелей, через который поезда на юге Франции заезжают на приграничные итальянские станции, соединяя две страны. Так что доработка понадобилась еще и тоннелям.

Примечательно, что в 2014 же году подобная проблема постигла и берлинское метро: 24 новых поезда оказались шире, чем нужно, и не могли без доработки тоннелей и платформ использоваться на некоторых линиях.

Как поспорить из-за выпивки и разогнать целую армию

Не все ошибки кончаются тратой огромных денег или открытием нового континента — некоторые оборачиваются большими неприятностями для целых империй. А начинается все с такой, казалось бы, мелочи, как шнапс. Именно его не поделили солдаты австрийской армии и развязали сражение друг с другом, получившее название Битвы при Карансéбеше, 17 сентября 1788 года.

В начале того года император Священной Римской империи Иосиф II объявил войну Турции. Зачем? Чтобы поддержать Россию, сделавшую то же несколькими месяцами ранее, и своего личного друга, императрицу всероссийскую Екатерину II. А еще, как пишут историки, чтобы укрепить свой авторитет, пошатнувшийся из-за проблем во внутренних делах.

Шел в комнату, попал в другую: 5 человеческих ошибок, которые привели к серьезным последствиям
С началом войны c Турцией народы Священной Римской империи получили экономический кризис, рост внешнего долга, рост налогов и стоимости продовольствия, хлебные бунты, рекрутские наборы, восстание в Австрийских Нидерландах и Венгрии. Популярность императора Иосифа II обрушилась, а с ней и его здоровье: из-за лихорадки, подхваченной на войне, у него обострился туберкулез, и Иосиф умер в 1790-м. Эпитафия на его могиле гласит: «За что ни брался, ни в чем не преуспел»

Империя Иосифа II была многонациональной — и такой же была его армия, а насчитывала она 100 тыс. человек. Так что вечером 17 сентября 1788 года рота Иосифовых гусар перешла реку Тимиш, что в Румынии вблизи города Карансебеш, в поисках турецких войск. Турок гусары не обнаружили, зато нашли цыган, у которых купили несколько бочек шнапса. Понятно, что они решили не везти его своим, а тут же начать дегустацию. Вскоре реку форсировал отряд пехоты. Обнаружив конных коллег за интересным занятием, пешие воины хотели было присоединиться, но гусары делиться шнапсом отказались. Завязалась перебранка, и вскоре то ли случайно, то ли намеренно прозвучал выстрел — гусар ранил пехотинца. В наступившей к тому моменту темноте началась стычка, в ходе которой часть солдат с той и другой стороны перебралась обратно через реку к ставшей лагерем у переправы армии, и кто-то из пехотинцев — то ли для отвлечения внимания, то ли в шутку — громко закричал: «Турки! Турки!»

Шутка оказалась крайне неудачной: в рядах армии Иосифа II началась паника, солдаты бросились бежать кто куда. Офицеры принялись кричать на немецком «Halt! Halt!» — «Стой! Стой!», — а солдаты решили, что это турки кричат «Аллах! Аллах!».

Постепенно все пришли к убеждению, что турецкие войска ворвались в лагерь. Был открыт огонь из пушек: снаряды разрывались в толпе обезумевших солдат, завязался бой всех со всеми. Уснувший к тому моменту Иосиф II тоже спросонья решил, что враг в лагере, и думал было вступить в сражение, но был сброшен с коня толпой и чудом спасся, а его адъютант оказался затоптан. К утру большая часть солдат разбежалась. Потери убитыми, дезертировавшими и пропавшими без вести составили, по разным оценкам, от 150 до 1200 человек. Подошедшие на место событий через два дня турки легко взяли Карансебеш, а Иосиф II умер через полтора года, не закончив войну.

Как из экономии уничтожить ценные — уникальные — данные

Отправка дорогущего исследовательского аппарата на гибель в разряженной марсианской атмосфере из-за неучтенной разницы в системах измерения — не единственная громкая и весьма курьезная ошибка НАСА. Другая — уничтожение по недосмотру видеозаписи первых шагов человека на Луне, сделанных во время экспедиции «Аполлон-11» в июле 1969 года.

Первые 15 секунд трансляции с Луны мы можем видеть перевернутое изображение. Причина в том, что на посадочном модуле камера была установлена вверх ногами (по-другому было нельзя). Перевернуть изображение должны были уже на Земле с помощью переключателя на приборе скан-конверторе. Но сообразили это не сразу. Знаменитая фраза Нила Армстронга про «маленький шаг для человека и огромный скачок для человечества» (That’s one small step for [a] man, one giant leap for mankind) звучит на отметке 3:30

Чтобы пояснить, что и как именно произошло, придется начать издалека. На одной из посадочных ног лунного модуля была установлена телекамера, передававшая изображение по узкополосному радиоканалу методом телевидения с медленной разверткой (SSTV) . Видеокартинка имела высоту 320 строк и частоту 10 кадров в секунду. Достигнув приемников на Земле, сигнал от камеры расходился в двух направлениях: по одному каналу «сырая», то есть необработанная, запись шла на магнитную пленку, а по другому — поступала на конвертер, призванный преобразовать SSTV -сигнал в использовавшийся в системах телевещания формат NTSC (525 строк, 30 кадров в секунду).

Как это происходило? Гораздо проще, чем можно было бы подумать: скан-конвертер, по сути, представлял собой сочетание высококачественного монитора, на который выводился SSTV-сигнал, и установленной перед ним NTSC -камеры. Такая конвертация ожидаемо приводила к значительному ухудшению качества изображения, но была единственным способом передать полученную с Луны картинку в американскую и, в конце концов, мировую телесеть в прямом эфире через спутник. Трансляцию посмотрело более 530 миллионов человек, то есть примерно 14% тогдашнего населения земного шара — это одна из самых известных и массовых телепередач в истории.

Но «сырое» изображение на магнитных пленках было гораздо лучше, так как все операции с ним приводили к снижению качества, и при оцифровке видео было лучше использовать их. Только вот беда: пленки пропали. О том, что примерно 700 коробок 35-сантиметровых катушек с данными, связанными с программой «Аполлон», не могут найти, впервые стало известно в 2006 году. НАСА начало поиски, а через три года, на пресс-конференции, посвященной 40-летию высадки на Луну, объявило, что пленки, скорее всего, были стерты и повторно использованы в восьмидесятые в ходе реализации программы съемки поверхности Земли из космоса Landsat , которая столкнулась с нехваткой носителей. Остались только записи конвертированного видео, которые в 2009-м прошли обработку и очистку.

Черный или зеленый?

С трансляцией посадки на Луну связана еще одна курьезная ошибка, чуть не обернувшаяся серьезными проблемами. И она, почти как в случае с Mars Climate Orbite r , связана с разницей в технических стандартах. Но начать тут тоже придется издалека, а именно из Австралии: там находились три приемопередающие станции, которые были способны принять первый сигнал с поверхности Луны в прямом эфире (Земля была в тот момент повернута к Луне как раз Австралией), в частности Обсерватория Паркса, что в пяти часах езды на восток от Сиднея. Туда из США привезли скан-конвертер, установили, подключили в электросети, протестировали. А спустя несколько дней он сгорел — пострадали камеры, мониторы, логические схемы. В это время «Аполлон-11» был уже на пути к Луне.

Шел в комнату, попал в другую: 5 человеческих ошибок, которые привели к серьезным последствиям
Инженер Эд фон Ренуар перед консолью скан-конвертора — прибора, превращавшего сигнал с медленной разверткой с лунной камеры в понятный земным телесетям

Причина оказалась до смешного простой: прибор требовал трехфазного подключения к электросети. В США черный провод — это фаза, зеленый — земля. А в Австралии черный провод — нейтраль. Поначалу устройство подключали правильно, а в последний раз — на местный, австралийский манер. В итоге — большой бум и многие человеко-часы на восстановление работоспособности прибора. Но местные инженеры успели все починить. И они не зря старались: сигнал с антенны Обсерватории Паркса был выше качеством, чем с двух других на континенте.

Как сделать опечатку стоимостью 8,8 миллиона фунтов

Одним февральским утром в 2009 году Филип Дэвисон-Себри из Кардиффа обнаружил, что его компания, инженерная фирма Taylor & Sons , основанная 124 годами ранее в Уэльсе, объявила о банкротстве и прекращении деятельности. Это следовало из сообщения местной Регистрационной палаты. Надо сказать, что сообщение вызвало, скажем так, большое удивление у мистера Дэвисона-Себри и его коллег, так как никто из них уведомлений об этом не подавал и дела компании были далеки от печальных.

Шел в комнату, попал в другую: 5 человеческих ошибок, которые привели к серьезным последствиям
Владелец фирмы, потерявшей клиентов и в конце концов закрывшейся из-за опечатки в сводке Регистрационной палаты, обратился в суд и выиграл 8,8 млн фунтов. Но не получил их

Хуже всего, что сообщению этому поверили партнеры Taylor & Sons и поэтому стали разрывать уже заключенные с компанией контракты и отказались от заключения новых. Так, по словам бизнесмена, компания потеряла одного из главных своих клиентов — сталелитейного гиганта Tata Steel , контракт с которым приносил Taylor & Sons 400 тыс. фунтов ежемесячно. А затем сорвалось подписание соглашения с Королевским обществом спасания на водах, которое могло принести фирме мистера Дэвисона-Себри 3 млн фунтов. Вскоре компания и вправду была вынуждена закрыться; без работы осталось 250 человек.

Что же произошло? А произошла опечатка. В Регистрационную палату обратилась обанкротившаяся компания Taylor & Son . О прекращении своей деятельности палата должна была сообщить деловому сообществу, но случайно прибавила к названию лишнюю букву. Сообщение было опубликовано в пятницу 20 февраля, а 23 февраля, в понедельник, сотрудники Регистрационной палаты исправили ошибку, но информация о неблагонадежности Taylor & Sons уже успела распространиться. Репутация компании была испорчена, благосостояние ее подорвано и вскоре ей пришел конец. Филип Дэвисон-Себри обратился в суд первой инстанции с иском против Регистрационной палаты, которую обвинил в неисполнении служебных обязанностей, потребовал от организации 8,8 миллиона фунтов в качестве компенсации и выиграл. Ответчик подал апелляцию, но до ее рассмотрения в суде дело не дошло: стороны уладили конфликт во внесудебном порядке, условия соглашения не раскрываются.

Фото: Getty Images, Wikimedia Commons, NASA

Подписываясь на рассылку вы принимаете условия пользовательского соглашения