Органическое соединение людей

Еще свежи в памяти времена, когда операция по пересадке печени или легкого от одного человека другому была поводом для захватывающего телерепортажа. Теперь то, что казалось полвека назад фантастикой, стало медицинской рутиной. В 1954 году впервые удалось пересадить почку от близнеца близнецу. Сегодня во всем мире ежегодно делают десятки тысяч таких операций. Врачи научились пересаживать почти все жизненно важные органы и многие части тела — поджелудочную железу (первый раз это было сделано в 1966 году), печень и сердце (1967), костный мозг (1968), легкое (1983), кишечник (1987) и руку (1998).

В это трудно поверить, но даже пересадка головного мозга не кажется такой уж невозможной, после того как в 2010 году испанскому фермеру по имени Оскар (фамилию он сохранил в тайне) впервые полностью пересадили лицо! Пятью годами раньше Оскар получил тяжелое огнестрельное ранение, в результате которого он не мог нормально дышать, есть и разговаривать. В марте 2010 года бригада из 30 медиков пересадила ему все мимические мышцы, кожу и соответствующие нервы от трупного донора. Получилось жутковато, но несравнимо лучше, чем было до пересадки. После этого было сделано несколько подобных операций — во Франции и США.

Воображение поражает не только качество операций, но и способы преодоления дефицита органов. Например, донорские цепочки. Это такие схемы, в которых органы размениваются, как недвижимость в советские времена. Допустим, моя почка не подходит моему близкому, но подходит кому-то, чей родственник в ответ пожертвует свою почку нам. Это простейшая система из четырех человек. Вероятность выстроить ее невысока. Но если у каждого человека, которому нужна почка, найдется близкий, готовый подарить свой орган кому-то еще, шансы каждого участника найти подходящего донора многократно увеличиваются. В декабре 2011 года в США замкнулась самая большая подобная цепочка — из 60 человек.

Бывает так, что пациент нуждается в чужом органе из-за системного заболевания, но его собственный орган — вполне здоровый — можно пересадить другому больному. Больной становится и реципиентом, и донором, и в итоге удается спасти жизнь двум людям. Такая схема называется «домино-пересадка».

Расширяющие сознание схемы, при которых люди делятся буквально собой друг с другом, работают во многих странах, но не в России. И дело здесь не в деньгах. Россия тратит на здравоохранение суммы, сопоставимые с теми, что тратятся на те же цели в Мексике (3 и 5% ВВП соответственно, хотя у России ВВП больше), при этом у нас делается втрое меньше операций по пересадке почки (в пересчете на миллион человек). В Эстонии, Чехии, Хорватии и многих других странах, которые тратят на здравоохранение несравнимо меньше денег, пересадок делается в шесть-восемь раз больше, чем в России.

Недостаток технологий или специалистов тоже вряд ли объясняет отставание российской трансплантологии. Советский Союз был в авангарде мировой трансплантологии, академик Борис Петровский впервые в мире успешно пересадил почку в 1965 году. Южноафриканский хирург Кристиан Барнард, сделавший первую успешную пересадку сердца, был учеником Владимира Демихова, который создавал в 1950-х двухголовых собак и сделал несколько первых в мире успешных пересадок органов на животных. Сегодня в России работает 32 трансплантационных центра — это немного, но и они бы могли делать гораздо больше, чем 1300 операций в год.

Приметы времени

Современная медицина без трансплантологии — это как современный мир без мобильных телефонов. Как если бы в России не появилась привычка созваниваться. Примерно так у нас люди с хронической почечной недостаточностью (а таких десятки тысяч) вместо пересадки почки по старинке сидят на диализе, или искусственной почке, хотя с пересаженной почкой человек живет гораздо дольше и лучше.

Андрей заболел сахарным диабетом в 19 лет. Это не мешало ему еще шесть лет жить полной жизнью, работать менеджером в строительной компании, ходить на вечеринки и даже в походы на катамаранах по горным рекам. Совсем несложно: берешь с собой шприцы, инсулин — и вперед. В 25 лет начались осложнения — лопались сосуды в глазах, начали отказывать почки. Тогда Андрей попал на гемодиализ и вскоре встал в очередь на пересадку.

Все переносят гемодиализ по-разному: кто-то приезжает на процедуру на велосипеде, другие мучаются приступами тошноты, слабости и головной боли. «Я переносил все это нормально, — говорит Андрей, — но на это уходит уйма времени: в среднем сеанс гемодиализа длится четыре часа, нужно делать по три-четыре раза в неделю. То есть ты проводишь один полный день в неделю под аппаратом». И конечно, когда не работают почки, жизнь усложняется: нужно постоянно следить за тем, что ты ешь, сколько пьешь, запрещено интенсивно заниматься спортом и так далее, диализник не чувствует себя здоровым человеком.

Спустя восемь месяцев Андрею внезапно позвонили из Института Склифосовского и велели срочно приехать. Это устроено так. После того как врачи в реанимации по всем правилам констатируют смерть, в теле человека начинаются необратимые изменения, и остаются считанные часы на то, чтобы изъять его органы и пересадить реципиенту. Спустя 12 часов орган годится лишь на то, чтобы закопать его в землю.

Андрею повезло — ему пришлось ждать подходящего донора меньше года, в России такое случается нечасто. Ему пересадили не только почку, но и поджелудочную железу, излечив от диабета. «Я чувствую себя совершенно здоровым человеком, врачи даже разрешили мне заниматься фитнесом, — говорит он. — И еще мы с женой, которая тоже перенесла пересадку почки два года назад, думаем о ребенке».

Эту историю можно было бы считать счастливой, если бы не одно обстоятельство: став здоровым человеком, по документам Андрей остался инвалидом. Это нужно, чтобы получать лекарства, подавляющие иммунитет (без них пересаженный орган отторгается организмом). Но вместе с бесплатными лекарствами прооперированный человек получает и проблемы с социализацией на всю жизнь. Такие люди объединяются в союзы, чаще женятся друг на друге — словом, они вынуждены образовывать сообщества, похожие на общество слепых. Работодатели не любят их, боятся, что будут часто болеть (что, конечно, не так, за три года после операции у Андрея не было даже насморка). Аня, жена Андрея, после операции так и не смогла устроиться ни на какую работу, кроме как секретарем в центр трансплантации, несмотря на высшее образование. Андрей работает там же курьером и водителем.

Такая стигматизация — типично российское явление. Весь мировой медицинский опыт говорит о том, что и Аня, и Андрей после своей операции могут жить полноценной жизнью с одной почкой. Более того, трансплантация не только лучше, но и выгоднее диализа: несмотря на высокую стоимость, за первые два года операция окупается и даже экономит два миллиона рублей, ведь диализ стоит гораздо дороже, чем лекарства, которые нужны человеку с пересаженным органом. Почему же при всем этом в России так легко купить смартфон и так сложно сделать пересадку?

Законы и традиции

Нехватка органов — это проблема, которая есть везде. В США в данный момент операции ждут 114 500 человек и ежедневно погибают 18 человек, так и не дождавшиеся своего часа. В России лист ожидания на два порядка меньше и включает около 1000 человек.

Чтобы привлечь добровольцев к донорству, в разных странах прикладывают огромные усилия. Большую роль в католических странах сыграла церковь, которая развернула рекламную кампанию со слоганом: «Завещайте свои органы, они не пригодятся вам на небесах!» В США в 1990-х рекламу донорства стали печатать на оборотной стороне счетов за электричество. Социальная реклама донорства — обычное явление на улицах многих западных стран.

В апреле этого года Марк Цукерберг, создатель Facebook (запрещенная в России экстремистская организация), объявил о новом сервисе: теперь американские пользователи могут в своем профайле ставить отметку о желании быть донором органов — она появляется на вашей страничке вместе с религиозными взглядами и семейным положением. Пустяк на первый взгляд, но распространение информации в социальной сети, насчитывающей 900 миллионов пользователей по всему миру и 125 миллиардов дружеских связей, может привести к появлению тысяч новых доноров.

Двумя годами раньше, 19 марта 2010 года, глава компании Apple Стив Джобс и губернатор Калифорнии Арнольд Шварценеггер приехали в детскую больницу в Пало-Альто, чтобы рассказать врачам, пациентам и собравшимся со всей страны журналистам о вступившем в силу новом законе.

«В прошлом году мне пересадили печень, — сказал Джобс. — Мне повезло: за год в Калифорнии сделали 671 пересадку, но ждали ее 3400 человек, из которых 400 умерли. Я едва не оказался в их числе… Так почему же в Калифорнии не хватает органов? Потому что, как и в большинстве штатов страны, в Калифорнии вы сами должны заявить о своем желании стать донором, когда оформляете права в департаменте автотранспорта. Никто не спрашивает, хотите ли вы стать им… Тем не менее больше 20% калифорнийцев подписались быть донорами. Представляете, какой могла бы быть эта цифра, если бы каждый знал о такой возможности?»

Новый закон, подписанный губернатором Шварценеггером, решил эту проблему: теперь каждый, кто оформляет водительское удостоверение в Калифорнии (то есть фактически каждый совершеннолетний), обязан ответить, не хочет ли он в случае внезапной смерти стать донором органов. Кроме того, распоряжением губернатора был создан первый в США единый реестр живых доноров почки. Только эти меры, по словам медицинских экспертов, должны вдвое увеличить количество трансплантаций. Сам Джобс благодаря пересадке прожил после операции еще два с половиной года.

В Америке человека заведомо нельзя трогать после смерти, если только он не оставил при жизни на этот счет специальных распоряжений. В России нет необходимости в согласии человека быть донором — наоборот, действует презумпция согласия. То есть по умолчанию любой взрослый человек является потенциальным донором, и не нужно разрешения — ни его, ни родственников, — чтобы после смерти использовать его органы для пересадки. Если вы не хотите быть донором, об этом вы или ваши родственники должны специально уведомить врачей, хотя бы устно.

Казалось бы, презумпция согласия на донорство должна создавать все условия для развития трансплантологии. По крайней мере она действует в Испании, Италии, Бельгии и Франции, странах — мировых лидерах по количеству пересадок. Более того, в некотором смысле у нас возможностей даже больше, потому что мы в несколько раз превосходим Запад по смертности в результате автокатастроф и сердечных болезней. Органов, годных для пересадки, в России должно быть больше, чем где-либо в развитых странах. Однако в действительности все ровно наоборот — их не хватает даже на относительно небольшое число реципиентов.

Экономика взаимовыручки

Дефицит органов, как любой другой дефицит, можно рассматривать как экономическую проблему. Если есть те, кто хочет получить почку, и те, кто может ее отдать, то эта ситуация — частный случай проблемы двусторонних рынков. «Это хорошо изученная проблема в экономической науке, просто до недавнего времени ее не применяли к донорству, — говорит выпускник аспирантуры Массачусетского технологического института и профессор Российской экономической школы Андрей Бремзен. — Последние лет десять экономисты размышляют, как стимулировать людей становиться донорами почек. Мы говорим именно о почках потому, что это тот случай, когда один человек может отдать свой орган другому без особого для себя вреда».

Здесь возникает ключевой вопрос: что донор получит взамен? Какой может быть стимул для того, чтобы я отдал свою почку? Самый простой ответ — это деньги. Такой вариант существует вполне официально в некоторых азиатских странах. Прошлой весной газеты всего мира писали о китайском подростке, который продал свою почку, чтобы купить новый айпад. По данным ВОЗ, около 10% органов, пересаженных в 2005 году, приобретались на коммерческой основе.

В западном мире этот вариант запрещен законом по этическим соображениям. Однако с Запада люди едут покупать органы в Азию, а такой туризм действительно вредит всем участникам процесса. «Трансплантационный туризм глубоко порочен, — объясняет член-корреспондент РАМН Сергей Готье, главный трансплантолог и руководитель ФНЦ трансплантологии и искусственных органов. — Чем больше люди делают пересадок за рубежом, тем медленнее развивается донорство у них на родине. С другой стороны, отдавая орган такому туристу, врачи с принимающей стороны лишают органа собственных граждан. Но главное — это очень опасно. Больше всего трансплантационный туризм развит в Китае, Пакистане, куда приезжают богатые иностранцы, чтобы купить органы бедняков или приговоренных к смерти. Обычно это делается в жутких условиях и от неподходящих доноров. Органы не приживаются, начинается отторжение или осложнения. Нам часто приходится бороться за жизнь таких российских «туристов».

Помимо денег, есть и другие стимулы. Например, в Израиле и Сингапуре человек, пополнивший ряды доноров, получает приоритет, и если ему самому когда-нибудь понадобится орган на замену, то он попадет не в хвост очереди, а сразу в ее начало. Но самое популярное некоммерческое решение проблемы нехватки органов основано на естественном желании людей помочь своим близким. Это и есть система многостороннего обмена, те самые удивительные цепочки доноров, когда за каждого получившего почку его близкий человек жертвует почку другому. Поднимается целая волна спасения жизней.

Правда, это требует очень четкой и отлаженной системы координации. «Даже в Америке организация таких цепочек не поставлена на национальном уровне, — говорит профессор Бремзен. — Ею занимаются три не связанные между собой частные программы. В России единую базу создать было бы в некотором смысле легче, ведь у нас система здравохранения более централизована».

Системная ошибка

Система координации важна не только для обмена органами — без нее невозможна никакая трансплантология в принципе. В Испании, Италии и многих других странах в каждой больнице есть специальные координаторы, которые следят за умершими или умирающими больными и налаживают связь между больницей, трансплантологическим центром и, если нужно, родственниками пациента. Эта система позволила Испании выйти на первое место по количеству пересадок органов.

В России нет системы координаторов, и врачи могут только по собственному желанию связаться с трансплантологическим центром, изъять у умершего органы для пересадки. Но после «дела трансплантологов» такое желание возникает не у многих.

11 апреля 2003 года в реанимацию московской больницы № 20 ворвались люди в штатском и арестовали бригаду хирургов, которые собирались забрать органы у умершего пациента. Против врачей возбудили уголовное дело по статьям «Приготовление к преступлению» и «Убийство». Масла в огонь подлил тележурналист Аркадий Мамонтов, снявший леденящую кровь передачу об убийцах в белых халатах. Уголовное дело длилось три года, врачи были полностью оправданы — за отсутствием состава преступления. Тем не менее осадок остался, число операций сократилось почти до нуля, и только после 2006 года оно начало постепенно расти.

До последнего времени по закону в России пересадки от живых доноров были возможны только между близкими кровными родственниками. Человек не мог подарить свою почку даже собственной жене. Между тем желание подарить свою почку (или долю печени) — тоже важный стимул. В странах, где трансплантология развивается давно и активно, таких доноров-альтруистов становится все больше. Это как следующий этап эволюции, на котором человеку не нужны ни деньги, ни выгоды, ни даже близкие отношения с реципиентом, чтобы отдать свой орган. К счастью, в прошлом году этот запрет был снят: в новом законе «Об основах охраны здоровья», принятом в ноябре 2011 года, подобного ограничения нет.

Впрочем, нельзя сказать, что отмена запрета на неродственное донорство привела к волне трансплантаций от живых доноров. Ведь это не столько юридическая проблема, сколько культурная. Можно легко представить себе, как отец или мать отдает почку или долю печени своему ребенку, мы слышали о таких случаях. С некоторым напряжением воображения можно представить себе обратную ситуацию, когда взрослый ребенок жертвует орган для родителя. Но чтобы кто-то подарил орган чужому человеку? Невероятно. Между тем донорские цепочки строятся именно на таких подарках.

Замкнувшаяся в прошлом году цепочка из 60 человек началась с Рика Руззаменти, 44-летнего электрика, который решил просто подарить почку незнакомцу. После операции Руззаменти сказал в интервью телеканалу ABC: «Есть некоторое благородство в доброте и помощи своей семье или друзьям, но это несложно. Если весь мир будет любить не столько своих, если каждый будет также добр к незнакомцам, как к собственной семье, в мире не останется проблем».

Похожих историй много. На филиппинском острове Палаван родители погибшего в автокатастрофе молодого человека передали его органы для трансплантации и начали большую кампанию в поддержку донорства. В Малайзии популярная радиоведущая Хоонг Линг подарила часть своей печени совершенно незнакомому человеку, который просто прислал письмо ей в редакцию.

«Такие схемы передачи донорских органов возможны тогда, когда общий уровень доверия достаточно высок, — говорит Екатерина Борисова, научный сотрудник Лаборатории прикладного анализа институтов и социального капитала НИУ ВШЭ. — Когда человек дарит что-то абстрактному обществу, он — сознательно или подсознательно — уверен, что в нужный момент общество тоже ему поможет». На вопрос, можно ли доверять окружающим, утвердительно в России отвечает, по разным источникам, от 12 до 24% населения. В Скандинавских странах этот показатель составляет 70%.

И это, пожалуй, главное. В трансплантологии, как ни в какой другой области медицины, успех зависит от общественного мнения, культурного уровня и взаимного доверия. Реаниматологи и хирурги никогда не будут сотрудничать с трансплантологами, если есть опасность, что вместо уважения и благодарности они получат обвинение в преднамеренном убийстве. «Дело трансплантологов» отбросило нас далеко назад, но оно было не столько причиной, сколько зеркалом нашего коллективного бессознательного. Так же как и запрет на неродственное донорство, недавно отмененный. Мы не верим в то, что можно бескорыстно подарить почку. И пока это так, вряд ли можно рассчитывать на развитие этой отрасли медицины.

Впрочем, сегодняшние 1300 операций в год — это почти вдвое больше, чем шесть лет назад. А значит, постепенно ситуация меняется. «Я не сторонник идеи, что российское общество к чему-то не готово, — говорит Андрей Бремзен. — Я хорошо помню, как в начале 1990-х говорили, что мы не готовы к рыночной экономике. Подобные разговоры всегда заводят в тупик. Я уверен, что люди вполне готовы к тому, чтобы делиться своими почками, нужно просто предоставить им такую возможность, объяснить, как это делается, и создать все условия».