Запчасти для тела

Сегодня одной из важнейших проблем трансплантологии в России является вопрос о детском донорстве. Дело в том, что в нашей стране трансплантация органов от ребёнка ребёнку не разрешена законом, что лишает надежды на спасение сотни детей, которым нельзя пересадить органы взрослого человека. В Минздравсоцразвития РФ разработан документ, который узаконит посмертное донорство детей, — «Инструкция по констатации смерти ребенка на основании диагноза смерти мозга». В разработке этого документа принимали участие специалисты ведущих лечебных учреждений страны, ученые, юристы, представители общественных организаций по защите прав ребенка. Предполагается, что в 2008 году «Инструкция» будет принята. Но, возможно, введение этой принципиальной поправки мало что изменит. Система трупного донорства может стать эффективной только тогда, когда общество к этому готово. У нас же подавляющее большинство населения уверено, что органы вырезают преступники, чтобы потом пересадить их богатым людям.

Пересадка органов — легенды и практика

Идея заменять части тела, пришедшие в негодность, как детали в механизме, возникла очень давно. Согласно апокрифам, в III веке святые Косма и Дамиан успешно пересадили ногу недавно умершего эфиопа своему пациенту. Правда, им ассистировали ангелы. Тема трансплантации увлекала и писателей: профессор Преображенский пересаживал эндокринные железы, доктор Моро пришивал своим пациентам головы животных, а профессор Доуэль — головы трупов.

В начале прошлого века человеку впервые была успешно пересажена роговица донора. Однако распространению трансплантаций других органов препятствовал недостаток знаний об иммунитете . Организм отторгает пересаженный орган, если он взят не от генетически идентичного организма. Болонский хирург эпохи Возрождения Гаспар Тальякоцци (Gaspare Tagliacozzi, 1545–1599), который с успехом делал аутотрансплантации кожи , ещё в 1597 году отмечал в своём труде «De curtorum chirurgia per insitionem, libri duo», что при пересадки человеку фрагмента чужой кожи всегда происходит отторжение.

Лишь к середине ХХ века ученые раскрыли механизмы иммунных реакций и научились их подавлять, чтобы донорский орган нормально приживался. Несмотря на это, вынужденное подавление иммунного ответа остается важной проблемой трансплантаций: во-первых, после пересадки органа реципиент становится уязвимым для инфекций , во-вторых, используемые для подавления иммунитета стероиды обладают тяжелыми побочными эффектами. В последние годы стали разрабатывать и применять альтернативные методы подавления иммунитета без применения стероидов или уменьшать их дозу — например, этим вопросом занимаются учёные Северо-западного университета (Northwestern University) и Висконсинского университета (University of Wisconsin).

Сегодня хорошо освоены трансплантации кожи, почки , печени , сердца , кишечника , легких , поджелудочной железы , костей , суставов, вен, сердечных клапанов, роговицы. В 1998 году впервые была успешно пересажена кисть руки . Среди недавних достижений можно отметить первую трансплантацию части лица во Франции в 2005 году и трансплантацию пениса в Китае в 2006 году. Мировой лидер по трансплантациям — США : на миллион жителей ежегодно проводится 52 трансплантаций почки, 19 — печени, 8 — сердца.

Свинья человеку товарищ

Нехватка донорских органов — это главная немедицинская проблема трансплантологов. Тысячи людей ждут органов для пересадок и умирают, так и не дождавшись. Доноров не хватает во всем мире, поэтому ученые заняты поисками альтернативных источников органов. Одним из теоретически возможных путей решения проблемы является трансплантация органов животных, но с ней связаны большие трудности — человек генетически далёк от животных. Исключением пока остаются операции по пересадке человеку сердечных клапанов свиньи . Недавно были получены обнадеживающие результаты по трансплантации человеку «свинских» островков Лангерганса — особых групп клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин .

Ещё одно направление исследований — так называемая «культура органов», то есть выращивание органов вне организма на питательной среде. Учёные решают задачу, как «заставить» клетки человека не просто делиться на дне сосуда с питательной средой, но и как научиться превращать их в клетки нужных типов и образовывать орган заданного анатомического строения. В перспективе это позволит брать клетки пациента и «в колбе» выращивать из них новый идеально совместимый орган. Клиническое применение «альтернативных источников» пока остаётся экзотикой. Главные источники органов на сегодняшний день — доноры, живые или мертвые.

Проблемы живых доноров

По российским законам, живым донором может быть только кровный родственник реципиента. Это безусловно лишнее ограничение, ведь биологически совместимым донором может оказаться не только родственник, но и друг, знакомый или просто сочувствующий, который готов поделиться своим органом. Так, более половины членов религиозной группы «Христиане Иисуса» отдали свои почки больным, нуждающимся в пересадке.

Ещё один способ борьбы с нехваткой совместимых живых доноров — так называемый «парный обмен», который распространён в США. Допустим, донор А хочет отдать свой орган пациенту Б, но они не совместимы. Тогда они находят другую пару донор-реципиент (В и Г), которые несовместимы между собой, но при этом донор В подходит пациенту Б, а донор, А — пациенту Г.

Торговля органами в РФ запрещена, как и во всех других государствах, исключая Иран . Однако мнение мировой общественности на этот счет не так однозначно, как может показаться. Вопрос легализации рынка органов активно обсуждается в США. Подсчитали, например, что если 0,06% взрослого населения страны продадут по одной почке, то они обеспечат всех сограждан, нуждающихся в пересадке.

Легализация торговли органами грозит и серьезными проблемами, которые существуют сегодня на черном рынке: платными донорами в первую очередь оказываются представители социальных групп, которые не имеют доступа к качественной медицине и могут быть носителями опасных инфекций. Посредники на рынке органов, заинтересованные выбраковывать как можно меньше органов, повышают риск инфицирования реципиента. В 2007 году был зафиксирован первый случай заражения ВИЧ и гепатитом С через донорский орган из-за несовершенства метода проверки органов.

Проблемы мертвых доноров

Есть органы, которые живой донор отдать не может — сердце, например. Поэтому вторым источником органов для трансплантации являются покойники. В течение некоторого времени после смерти органы остаются жизнеспособными. Посмертное донорство тоже связано с рядом серьёзных проблем, например, с юридическим определением смерти и необходимостью согласия родственников на взятие органов.

Брать органы у умершего без согласия близких, вроде бы, аморально. Но, с другой стороны, зачем родственникам органы умершего? Потеря времени на получение согласия для кого-то может обернуться трагедией, ведь органы быстро становятся непригодными для трансплантации. Пока в России и некоторых других странах (например, Польше , Бразилии , Испании , Италии ) действует презумпция согласия в отношении взятия органов, то есть по умолчанию предполагается, что родственники согласны.

Презумпция согласия кажется этически сомнительной, но значительно облегчает жизнь трансплантологам. При существующем отношении общественности к трансплантации сомнительно, что большинство родственников давали бы своё согласие. Недавно презумпция согласия была отменена в Украине , что привело фактически к прекращению забора трупных органов: родственники согласия не дают. В большинстве стран Запада презумпции согласия нет, но там общественное мнение о врачах и трансплантации сильно отличается от нашего. Ведется активная пропаганда донорства органов. Кроме того, будущий посмертный донор может сам заранее письменно распорядиться своими органами. В Калифорнии, например, это предлагают сделать при получении водительских прав. В водительских правах ставится пометка, согласен ли человек на взятие его органов, так что в случае смерти потери времени минимальны .

«Дело врачей» в России

Самый сложный вопрос трупного донорства — определение смерти пациента, у которого возьмут органы. Из-за этого, собственно, и возникло скандальное «дело врачей-трансплантологов». 11 апреля 2003 года в двадцатую больницу Москвы был доставлен пациент с черепно-мозговой травмой в крайне тяжелом состоянии. Врачи зафиксировали смерть мозга и стали готовиться к забору органов. Но вмешались сотрудники милиции, которые «располагали данными о том, что биологическая смерть пациента ещё не наступила». Врачи, которые прибыли вместе с милицией, зафиксировали у донора признаки жизни: сокращения сердца и артериальное давление. Если смерть мозга действительно произошла, то сокращения сердца уже не спасут покойника. Сердце — вообще весьма автономный орган, оно может часами сокращаться просто в банке с питательным раствором.

Верховный суд два раза отменял оправдательный приговор Мосгорсуда и направлял дело на новое рассмотрение. Лишь в конце 2006 года Верховный суд согласился с оправдательным приговором, который был вынесен, поскольку смерть мозга была зафиксирована до начала взятия органов.

«Дело врача» в Америке

Криминальные скандалы вокруг трансплантаций возникают не только в России и других странах с «незрелым» законодательством. В стране передовой трансплантологии и подробнейшего законодательства — в США — есть своё громкое «Дело врача». 26 февраля 2008 в калифорнийском суде началось предварительное слушание дела трансплантолога, которого обвиняют в том, что он назначил тяжело больному пациенту чрезмерные дозы лекарств, чтобы ускорить его смерть. Действительно непонятно, зачем было вводить лошадиные дозы обезболивающего — морфина и антидепрессанта ативана пациенту, который находился в коме и вряд ли страдал от боли и депрессии? Но это только «цветочки»: доктор назначил инъекцию бетадина — наружного (!) антисептика, прием которого внутрь опасен и для здорового человека. И вообще, трансплантологи должны приезжать, чтобы брать органы после смерти, а не назначать «лечение» живым пациентам. По американским стандартам практики, трансплантолог вообще не должен находиться в одном помещении с умирающим пациентом до констатации его смерти.

Можно возразить, что больной был в коме и считался безнадежным, его мать уже дала согласие на отключение аппарата искусственной вентиляции легких, который поддерживал жизнь пациента. В этом вопросе христианская мораль дает однозначный ответ — нельзя торопить ничью смерть.

Однако доктор-злоумышленник зря старался: во-первых, пациент умер лишь на следующий день после «терапии», а во-вторых, его органы для трансплантации не взяли, потому что между отключением дыхательного оборудования и остановкой сердца прошло больше времени, чем допускается, и органы «испортились». Торопливому трансплантологу грозит 8 лет тюрьмы и штраф — $250 000.

В отношении научного определения необратимой смерти — смерти мозга , остается некоторая неясность. В какой именно момент врач должен констатировать смерть и прекращать реанимационные действия? По сути, граница необратимости зависит от уровня медицины: сто лет назад любая остановка сердца означала смерть. Сейчас считается, что необратимые изменения в мозге происходят через 7–10 минут после прекращения циркуляции крови в этом органе. После этого (и при наличии также некоторых других критериев смерти) можно брать органы. Но есть прецеденты, которые заставляют усомниться в необратимости процесса. Например, в 2000 году в Норвегии спасли жизнь лыжнице, которая провела больше 7 часов в состоянии клинической смерти , правда, при этом температура её тела упала до 14 °С. Тогда врачи продолжали реанимацию в течение нескольких часов, а не поспешили выпотрошить безнадежную пациентку.

Трансплантация детских органов

Взятие детских органов для трансплантаций связано с особыми сложностями. В отличие от взрослого, ребенок не может сам дать согласие на взятие органов. Значит, решать должны родители или опекуны, а в отношении беспризорных — вообще неизвестно кто.

Организм ребенка отличается от взрослого, поэтому автоматический перенос на детей «взрослых» критериев смерти мозга может быть некорректным, именно поэтому и возникла необходимость разработки специальной «Инструкции». Пробел в законодательстве исключает все злоупотребления, связанные со взятием детских органов, и не оставляет шанса детям, которые нуждаются в пересадке сердца — ребенку нельзя пересадить сердце взрослого. Общий запрет детского посмертного донорства — это, бесспорно, радикальная мера предотвращения злоупотреблений.

Детское посмертное донорство связано ещё и с серьезными психологическими проблемами. Органы у ребенка необходимо брать вскоре после смерти мозга, но при этом ещё могут сохраняться дыхание и сокращения сердца. Естественно, родителям не хочется мириться с фактом смерти ребенка, им кажется, что врачи сделали не все возможное для его спасения.

Решением проблем российской трансплантологии могли бы быть не тотальные запреты, а детальная законодательная база, не оставляющая лазеек для возможных злоупотреблений и, конечно, продуманные меры, которые могли бы изменить негативное отношение к трансплантации в современной обществе.