Инфаркт нахрапом

01 января 2011 года, 00:00

Долгое время ночные рулады служили предметом шуток, а единственным способом избавления от них был тычок локтем в бок. Но когда за исследования храпа взялись ученые, стало понятно: шутки с ним плохи

Во время сна человек контролировать себя не может, поэтому все претензии к храпунам — это глас вопиющего в пустыне. Нарушители тишины сами себя не слышат и «отключить» или «уменьшить звук» не могут. Зато для окружающих соседство с ними оборачивается бессонницей и доводит до нервного срыва. Кстати, по утверждению психологов, причиной 6% разводов от общего их числа становятся именно ночные муки. Страдальцев можно понять. Известно, что шум, равный уже 35 децибелам, может нарушить сон. Только глухой может уснуть рядом с рекордсменом по уровню шума, производимого во сне, Каре Вальчертом из шведского городка Кумалы. Громкость его храпа, что зафиксировано врачами районной больницы Эребру, достигает 93 децибел, что сопоставимо со звуком двигателя работающего грузовика. А ведь раньше «богатырский» храп воспринимался как признак могучего здоровья. Но современные исследования, позволяющие расшифровать структуру сна, такое мнение опровергли. Оказалось, что все совсем наоборот. Сегодня храп, или по-научному ронхопатия, — акустический феномен, возникающий при биении друг о друга мягких структур глотки при прохождении струи воздуха через дыхательные пути, — расценивается как предвестник и основной симптом синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), что означает «закрытие верхних дыхательных путей»  (обструкция от латинского obstructio — «препятствие», апноэ от древнегреч. απνοια — «отсутствие дыхания»). Это означает: человек на некоторое время перестает дышать. Каждая такая остановка — серьезный стресс для организма, повышающий риск развития многих сердечно-сосудистых, нервных и легочных заболеваний.

Эти открытия породили новое направление медицины — сомнологию, которая изучает физиологические особенности сна, занимается выявлением и лечением его различных патологий. Уже в 1993 году на Всемирном конгрессе, посвященном храпу, в докладе «Проснись, Америка! Предупреждение нации о проблемах сна», представленном комиссией по исследованию расстройств сна и департаментом здравоохранения США, говорилось, что 16 миллиардов долларов приходится тратить не только на лечение самой патологии, но и на экономические потери, связанные с понижением работоспособности, производственными и дорожными травмами из-за снижения внимания, обусловленного недосыпанием. 

Если храп возникает только во время сна на спине, а перевернувшись, спящий перестает храпеть, значит у него по сомнологической классификации первичный, или позиционно зависимый, храп, который довольно легко лечится. На майку или пижаму непосредственно между лопаток нашивается специальный карман, куда вставляется теннисный мяч или что-то похожее. После двух месяцев сна в такой «сбруе» у человека вырабатывается условный рефлекс: он перестает спать на спине. И, соответственно, храпеть.

Если спящий пускает трели и в другом положении, то следует пройти диагностику нарушений дыхания, которая позволит определить, что стоит за храпом: сколько раз в час останавливается дыхание и какова длительность остановок дыхания. Если таких эпизодов не более пяти в час и каждый длится менее десяти секунд, то храп, по международной классификации, не является клинически значимым. Но сказать, что он совершенно безопасен, все же нельзя. При любых кратковременных остановках дыхания происходит снижение кислорода в крови, и сон переходит в более поверхностную фазу. Неглубокий сон не дает полноценного отдыха, наутро человек чувствует себя разбитым и идет на работу уставшим.

Дефицит кислорода заметно снижает возможности мозга. Для выполнения умственной работы требуются дополнительные усилия со стороны центральной нервной системы, и для восстановления работоспособности организму необходим дополнительный отдых, то есть сон. Так что,  если посреди совещания вдруг кто-то свешивает голову и начинает похрапывать, не торопитесь осуждать его за невоспитанность и непочтение к аудитории. Почти наверняка можно утверждать, что у прикорнувшего синдром обструктивного апноэ сна. Один из основных симптомов этого синдрома — как раз дневная сонливость. В этом случае мячом в кармашке не обойтись.

На Западе врач такой специализации есть в каждом уважающем себя медицинском учреждении. В России центров, в которых можно обследоваться и получить грамотную консультацию по проблемам сна и храпа, крайне мало.

Большинство людей пытаются решить проблему с помощью снотворных, транквилизаторов или крепких напитков. Но, как говорят сомнологи, релаксирующие таблетки, впрочем, как и алкоголь, категорически противопоказаны в этом случае, так как они еще больше снижают тонус мускулатуры верхних дыхательных путей и утяжеляют течение синдрома обструктивного апноэ. Увеличивается частота эпизодов остановки дыхания и, что совсем плохо, эти эпизоды становятся более длительными. На самом деле способы перестать храпеть и проваливаться в сон в самый неподходящий момент совершенно другие.

Пределы частных мер

Храпунам с незначительным числом остановок дыхания сомнологи прописывают специальный комплекс упражнений, которые повышают тонус мускулатуры верхних дыхательных путей, а также тонус мышц корня языка. Эти упражнения могут приносить положительный эффект, если пациент не набирает вес. Причем наиболее страшны те излишки, которые откладываются на внутренних органах, в том числе на уровне корня языка или перстневидного хряща, где и возникает спадание верхних дыхательных путей, приводящее к остановкам дыхания. И таким пациентам помимо гимнастики рекомендована диета.

В арсенале врачей-сомнологов есть и другие консервативные методы, например, употребление капель, которые обладают смазывающими и тонизирующими свойствами, уменьшающими отек верхних дыхательных путей, что облегчает дыхание. В США и Европе весьма распространены внутриротовые приспособления, так называемые аппликаторы. Там зарегистрировано более 150 моделей. Механизм их действия прост: аппликатор смещает вперед нижнюю челюсть и, соответственно, увеличивает размер ротоглотки. По своему виду аппликаторы похожи на капы для боксеров. В России можно купить стандартную модель, а вот заказать индивидуальное приспособление весьма сложно.

Самым радикальным способом лечения СОАС является операция на мягком нёбе. Если есть явные изменения в рото- или носоглотке, препятствующие нормальному прохождению воздуха (неважно — днем или ночью, у взрослого или ребенка), без консультации оториноларинголога не обойтись. Однако бывает, что и этих мероприятий недостаточно. Тогда пациентам назначают терапию постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Она же является главным способом лечения тех, у кого синдром обструктивного апноэ имеет тяжелую или клинически значимую форму.

Всю ночь напролет

Клинически значимым является храп, при котором остановки дыхания — могут быть полными (апноэ) и неполными (гипопноэ) — возникают чаще пяти раз за час сна, длятся более десяти секунд и сопровождаются снижением кислорода в периферической артериальной крови на 3% и более. Во время них могут происходить различные нарушения ритма и проводимости сердца. Так, по американской статистике, ежегодно около 18 000 человек умирают вследствие остановок дыхания во время  сна, из-за тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ. Исследования кардиологов выявили, что большинство осложнений СОАС возникает в сердечно-сосудистой системе. СОАС — частая причина таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфаркт миокарда, артериальная гипертония (во время ночных остановок дыхания резко повышается артериальное давление). У тех, кто обзавелся этими болезнями еще до того, как начал храпеть, храп может спровоцировать ухудшение состояния.

Еще совсем недавно выход из положения у пациентов с ночными остановками сердца был только один — им ставили стимулятор, искусственный водитель ритма. Но в последние годы выяснилось, что сложная дорогостоящая операция по установке стимулятора нужна далеко не всем. И она не решает проблему тех, у кого остановки сердца связаны с остановками дыхания во сне. Если в медкарте храпуна есть сердечно-сосудистые заболевания, ему нужно пройти специальное полисомнографическое обследование. Наверное, это единственное медицинское обследование, на которое просят приезжать к 8–9 часам вечера. В день обследования — никакого алкоголя, кофе, чая, колы и никаких снотворных препаратов. Пациента помещают, как правило, в отдельной палате, ведь спать обвешанным 15–20 датчиками некомфортно. В кабинете мониторирования, за столом дежурного — широкоформатный монитор, на котором отображается видеозапись с инфракрасной камеры, следящей за процессом сна обследуемого, а также информация, собираемая датчиками. В ходе исследования применяются датчик храпа и положения тела, фиксируются электрокардиограмма и дыхательный поток, регистрируются стадии сна по данным электроэнцефалографии, проводится пульсоксиметрия. Для этого на палец руки надевается датчик, присоединенный к считывающему устройству, размером с наручные часы, который в течение ночи записывает такие параметры, как насыщение крови кислородом и частота сердечных сокращений. На основании этой информации можно косвенно судить о частоте эпизодов остановок дыхания во сне, а по пульсу предполагать наличие или отсутствие нарушений проводимости сердца.

Впрочем, невозможно перечислить все показатели, которые регистрируются в течение этой ночи. Столь сложное многофакторное исследование делают, например, в Институте клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова.

В последнее время появились и более простые методы диагностики храпа и нарушений дыхания во время сна. К ним относится кардиопульмональное мониторирование, которое включает меньшее количество датчиков, но при этом сохраняет высокую диагностическую ценность.  Главное удобство в том, что такое необходимое исследование можно проводить как в специализированном медицинском стационаре под контролем медицинской сестры, так и дома.

Сонная маска

Больным, у которых выявляется тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ во время сна, назначают СИПАП-терапию (от англ. Continuous Positive Airway Pressure — CPAP) постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Заключается она в том, что человек на время сна надевает на лицо специальную лечебную маску с подведенным к ней шлангом. Шланг подключен к аппарату, в котором автоматически или в заданном режиме создается положительное давление воздуха. Положительный (избыточный) поток воздуха преодолевает сопротивление, которое создают верхние дыхательные пути при их спадении. В результате под давлением воздуха дыхательные пути открываются и восстанавливается нормальное дыхание. Многие современные модели этих аппаратов подключены к специальному увлажнителю,  который также может не только увлажнять, но и подогревать подаваемый в маску воздух, создавая тем самым комфортные условия для дыхания в течение всей ночи. Человек начинает полноценно спать, в доме наконец воцаряется тишина. Но самое главное — человек забывает о мучившей его недавно дневной сонливости.

Такие аппараты появились только в 1981 году. Сначала они были огромными, сейчас их вес не превышает 1,5–2 кг. Недавно разработаны новые аппараты, которые тестируют каждое дыхательное движение по различным параметрам и автоматически подают давление, необходимое для того, чтобы преодолеть сужение дыхательных путей. Правда, стоят такие умные машины недешево — от 30 000 до 110 000 рублей. В самых дорогих моделях есть флеш-карты. Загрузив с них данные на свой компьютер, врач может скорректировать параметры лечения, выставить новые показатели давления на вдохе и выдохе. В Европе и США эти приборы выдаются бесплатно, в рамках государственных программ медстрахования. В России спасение «задыхающихся» — дело рук самих «задыхающихся».

Независимо от стоимости модели используются такие аппараты каждую ночь, до тех пор, пока пациенту не удастся снизить массу тела как минимум на 10–15 кг. Это в том случае, если ночные остановки дыхания связаны именно с ожирением. Если причина храпа не в весе, таким пациентам придется спать в маске всю жизнь. Но когда речь идет о том, спать ли с комфортом и риском «нахрапеть» себе инфаркт или без комфорта, но и без сердечных проблем, то выбор очевиден.

Рубрика: Медпрактикум
Ключевые слова: храп
Просмотров: 8424